ALL-RISE: angiography-derived FFR versus pressure wire per guidare la PCI
Riferimento
Fearon WF, Jeremias A, Witberg G, et al.; ALL-RISE Investigators. Angiography-Derived Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2026;395:9–19. DOI: 10.1056/NEJMoa2600949. Trial registration: NCT05893498.
Perché questo studio conta
La fisiologia invasiva con pressure wire migliora la selezione delle stenosi da trattare, ma nella pratica rimane sottoutilizzata. Tempo, necessità di strumentazione dedicata, manipolazione intracoronarica e, per la FFR, induzione dell’iperemia sono barriere reali. I sistemi angiography-derived promettono di ottenere un’informazione fisiologica dalle sole immagini angiografiche, senza filo e senza adenosina.
Finora la domanda non era soltanto se il valore calcolato correlasse con la FFR invasiva, ma se una strategia clinica basata su quel valore producesse outcome comparabili. ALL-RISE affronta finalmente questa seconda domanda.
Clinical question
Nei pazienti sottoposti a coronarografia con almeno una stenosi intermedia suscettibile di valutazione fisiologica, una strategia decisionale guidata da FFRangio è non inferiore a una strategia guidata da pressure wire per gli eventi clinici a un anno?
Disegno dello studio
Trial internazionale, multicentrico, randomizzato, open-label, di non inferiorità.
59 centri in Nord America, Europa, Asia e Medio Oriente.
Randomizzazione 1:1: FFRangio oppure pressure wire.
1.930 pazienti: 965 per gruppo.
Analisi primaria intention-to-treat.
Follow-up clinico a 30 giorni, 6 mesi e 12 mesi; follow-up completo a un anno nel 96,0%.
Studio finanziato da CathWorks. Lo sponsor ha partecipato alla selezione dei centri, alla raccolta dati e al monitoraggio; l’analisi statistica è stata eseguita indipendentemente dalla Cardiovascular Research Foundation.
Popolazione
Erano eleggibili adulti con almeno una stenosi coronarica del 50–90% alla stima visiva, per la quale l’operatore riteneva necessaria una valutazione emodinamica. L’età media era 68,4 anni, il 25,0% erano donne e il 37,8% aveva diabete. Il 90,6% non presentava biomarcatori cardiaci elevati: si tratta quindi soprattutto di una popolazione con sindrome coronarica cronica o comunque clinicamente stabile.
Tra le principali esclusioni: STEMI recente, vaso culprit in NSTE-ACS, indicazione a bypass, precedente bypass sul vaso in studio, valvulopatia severa e disfunzione ventricolare sinistra severa. Inoltre, prima della randomizzazione l’anatomia doveva essere giudicata idonea a entrambe le strategie.
Strategie a confronto
FFRangio
Tre proiezioni angiografiche del vaso venivano utilizzate per la ricostruzione tridimensionale e il calcolo di FFRangio. Un valore ≤0,80 indicava una lesione funzionalmente significativa e orientava verso PCI; valori superiori orientavano alla terapia medica.
Pressure wire
L’operatore poteva utilizzare FFR o un indice non iperemico. Nel gruppo wire, il 55,5% delle lesioni è stato valutato con FFR e il 44,5% con un indice non iperemico. Le soglie erano FFR ≤0,80 oppure NHPR ≤0,89.
L’imaging intravascolare era incoraggiato ma non obbligatorio. La fisiologia post-PCI non poteva essere utilizzata per guidare l’ottimizzazione.
Endpoint e statistica
L’endpoint primario era il composito a un anno di:
morte per tutte le cause;
infarto miocardico;
rivascolarizzazione coronarica non pianificata e clinicamente indicata.
Il margine assoluto di non inferiorità era 3,5 punti percentuali, a fronte di un’incidenza attesa del 7,5% nel gruppo di controllo. La non inferiorità era dimostrata se il limite superiore dell’intervallo di confidenza unilaterale al 97,5% della differenza di rischio restava sotto tale margine.
Lo studio era dimensionato sull’endpoint primario, non sui singoli componenti. Gli intervalli di confidenza degli endpoint secondari non sono stati corretti per molteplicità e non permettono conclusioni definitive di efficacia.
Risultati principali
Outcome clinico
Endpoint primario: non inferiorita a 1 anno
L’endpoint primario si è verificato in 64 pazienti nel gruppo FFRangio e in 65 nel gruppo pressure wire:
6,9% vs 7,1%;
hazard ratio 0,98 (IC 95% 0,70–1,39);
differenza assoluta −0,2 punti percentuali;
limite superiore dell’IC unilaterale al 97,5% 2,1 punti percentuali, inferiore al margine di 3,5;
p=0,0008 per non inferiorità.
I singoli componenti sono risultati numericamente simili e nessuno ha dimostrato superiorità:
morte per tutte le cause: 2,3% vs 2,1%;
infarto miocardico: 1,6% vs 2,5%;
rivascolarizzazione non pianificata clinicamente indicata: 4,1% vs 4,6%.
Workflow
Workflow: tempi procedurali, fluoroscopia e contrasto
La percentuale di valutazioni fisiologiche riuscite è stata praticamente identica: 98,5% con FFRangio e 98,6% con pressure wire.
I valori mediani hanno favorito la strategia angiography-derived:
tempo di valutazione fisiologica: 6 vs 8 minuti;
durata complessiva della procedura: 39 vs 42 minuti;
fluoroscopia: 9 vs 12 minuti;
mezzo di contrasto: 100 vs 105 ml.
Gli autori riportano differenze stimate tra i gruppi pari rispettivamente a −2 minuti, −5 minuti, −3 minuti e −14 ml; queste stime derivano dal confronto delle distribuzioni e non dalla semplice sottrazione delle mediane.
Il dato che merita più attenzione: più PCI
Conseguenze di strategia: piu risultati patologici e piu PCI
FFRangio ha classificato come patologico il 43,0% delle misurazioni, rispetto al 37,0% nel gruppo pressure wire. Coerentemente, è stata eseguita PCI sul 44,3% delle lesioni in studio contro il 35,4%: differenza assoluta +8,9 punti percentuali, odds ratio 1,45 (IC 95% 1,24–1,70).
In termini puramente descrittivi, questo equivale a circa una PCI aggiuntiva ogni 11 lesioni valutate con FFRangio. È un calcolo editoriale, basato su dati a livello di lesione, e non va interpretato come number needed to harm.
Sicurezza
Gli eventi sono stati rari e senza differenze apparenti. Sanguinamento BARC 3–5: 0,7% vs 1,5%; danno renale acuto: 0 vs 0,1%. Le complicanze angiografiche periprocedurali sono state 1,0% vs 0,5%, con intervallo di confidenza ampio. Lo studio non era dimensionato per dimostrare differenze su questi eventi.
Lettura critica
1. Non inferiorità non significa equivalenza
Il trial raggiunge in modo solido il proprio obiettivo prespecificato: il limite superiore della differenza di rischio, 2,1%, resta sotto il margine del 3,5%. Tuttavia, l’IC 95% dell’hazard ratio va da 0,70 a 1,39. I dati sono quindi compatibili sia con un beneficio sia con un danno clinicamente non trascurabile. La formulazione corretta è “non inferiore entro il margine scelto”, non “identico al pressure wire”.
2. Il margine è clinicamente importante
Un margine di 3,5 punti su un tasso di eventi di controllo del 7,1% è relativamente permissivo. Il risultato osservato è rassicurante perché la differenza puntuale è quasi nulla e il limite superiore effettivo è 2,1%, ma la scelta del margine deve comunque entrare nella discussione del Journal Club.
3. Il vantaggio di workflow è reale, ma non enorme
Evitare filo e iperemia semplifica la procedura e può aumentare l’adozione della fisiologia. Le riduzioni di fluoroscopia e contrasto sono coerenti con questo obiettivo. Tuttavia, il beneficio mediano in durata procedurale è nell’ordine di pochi minuti. Il valore clinico maggiore potrebbe essere organizzativo e di scalabilità, più che il singolo minuto risparmiato.
4. L’aumento delle PCI è il trade-off decisivo
FFRangio ha portato a più risultati sotto soglia e a più PCI, senza una riduzione dimostrata degli eventi a un anno. Gli autori ipotizzano un ruolo delle lesioni vicine alla soglia, dove una modesta discordanza può spostare la decisione. Non sappiamo ancora se il maggior trattamento rappresenti migliore identificazione di ischemia, sovratrattamento o una combinazione dei due. Servono follow-up più lunghi, analisi di discordanza e valutazioni economiche.
5. Il risultato è device-specific
ALL-RISE valuta l’algoritmo FFRangio di CathWorks. Non autorizza a trasferire automaticamente la conclusione a ogni tecnologia angiography-derived. La discordanza con FAVOR III Europe, discussa dagli stessi autori, rafforza l’idea che accuratezza, riproducibilità e livello di interazione dell’operatore siano specifici della piattaforma.
6. Generalizzabilità selettiva
La popolazione era prevalentemente stabile e l’anatomia doveva essere adatta sia al calcolo angiografico sia al pressure wire. Le conclusioni non possono essere estese senza cautela a STEMI, vasi culprit di NSTE-ACS, bypass, disfunzione ventricolare severa o anatomie con acquisizioni angiografiche subottimali.
Punti di forza
Randomizzazione ampia, internazionale e pragmaticamente vicina al laboratorio moderno.
Comparator clinicamente rilevante, comprendente FFR e indici non iperemici.
Endpoint clinici adjudicati da un comitato indipendente e in cieco.
Elevato successo tecnico in entrambi i gruppi.
Follow-up a un anno completo nel 96%.
Analisi statistica indipendente dallo sponsor.
Limiti
Disegno open-label.
Popolazione soprattutto stabile e selezionata per anatomia compatibile con entrambe le metodiche.
Follow-up limitato a un anno.
Comparator eterogeneo: FFR e NHPR, con possibili segnali diversi nei sottogruppi non potenziati.
Più PCI nel gruppo FFRangio, senza una dimostrazione di beneficio clinico aggiuntivo.
Nessuna fisiologia post-PCI consentita per guidare l’ottimizzazione.
Endpoint secondari e sottogruppi esplorativi, senza correzione per molteplicità.
Finanziamento industriale e coinvolgimento dello sponsor in alcune fasi operative.
Risultati riferibili alla piattaforma studiata, non all’intera classe delle tecnologie angiography-derived.
Implicazioni per la pratica
ALL-RISE rende ragionevole considerare FFRangio come alternativa al pressure wire quando:
l’acquisizione angiografica è adeguata;
l’anatomia rientra nella popolazione studiata;
l’obiettivo è integrare più sistematicamente la fisiologia nel workflow;
si conoscono i limiti e la validazione specifica della piattaforma.
Non supporta l’abbandono universale del pressure wire. Quest’ultimo resta essenziale nei casi in cui l’immagine è inadeguata, il risultato è borderline o discordante con clinica e anatomia, oppure servono informazioni fisiologiche non offerte dal calcolo angiografico. Nei valori vicini alla soglia, una strategia di conferma può essere particolarmente prudente, considerato il maggior tasso di PCI osservato.
Cathlab Journal verdict
Practice enabling, non practice replacing. ALL-RISE dimostra che, in pazienti selezionati, una strategia FFRangio può guidare la decisione di rivascolarizzazione con outcome a un anno non inferiori al pressure wire e con un workflow più leggero. La vera domanda successiva non è più “funziona?”, ma “in quali pazienti e con quale impatto sul numero di PCI, sui costi e sugli outcome a lungo termine?”.
Tre domande per il Journal Club
Un margine assoluto di non inferiorità del 3,5% è accettabile rispetto a un event rate del 7,1%?
Il +8,9% di PCI sulle lesioni studiate rappresenta una maggiore sensibilità clinicamente utile o sovratrattamento?
Nei valori FFRangio borderline, dovremmo prevedere una conferma con pressure wire prima della PCI?
Nota editoriale: review indipendente preparata per Cathlab Journal a partire dall’articolo fornito. I calcoli derivati sono esplicitamente indicati. Contenuto destinato all’aggiornamento professionale e non sostitutivo del giudizio clinico.
